Ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών & Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών παρουσίασε το πολυαναμενόμενο πόρισμα της διερεύνησης του πολύνεκρου σιδηροδρομικού δυστυχήματος στα Τέμπη, αναδεικνύοντας τόσο παθογένειες που οδήγησαν στη σύγκρουση των τρένων, όσο και τους κατά τα φαινόμενα λάθος χειρισμούς τα 24ωρα που ακολούθησαν μετά το μοιραίο βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023.

Έκρηξη και διαχείριση του χώρου

Στην έκθεση 180 σελίδων, που παρουσιάστηκε από τον πρόεδρο του ΕΔΟΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou, Fabrizio Carpinell, σημειώνεται για την έκρηξη και την πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση και αποτέλεσε σημείο αρκετών θεωριών, ότι προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.

Παράλληλα εκτιμήθηκε ότι 5 έως 7 εκ των 57 θυμάτων του δυστυχήματος έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά που ακολούθησε.

Λάθη – Παραλείψεις

Παράλληλα τονίζεται πως δεν χαρτογραφήθηκε σωστά ο χώρος του δυστυχήματος με αποτέλεσμα να χαθούν κρίσιμες πληροφορίες. Ο κ. Παπαδημητρίου, ανέφερε χαρακτηριστικά ότι η μη «ιεροποίηση» του χώρου του δυστυχήματος και η έλλειψη του ΕΟΔΑΣΣΑΜ, ο οποίος δημιουργήθηκε μετά την τραγωδία, μας δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων (…) Υπάρχουν απλά διαπιστώσεις για το τι πήγε λάθος στον τόπο του δυστυχήματος. Δεν μπορεί η Επιτροπή να πάρει θέση αν έγινε εσκεμμένα ή από λάθος, απλά λέει πως έγιναν όλα λάθος».

«Αυτό που έγινε, που καταστράφηκαν τα στοιχεία σε τρεις μέρες, δεν έπρεπε να συμβεί. Αυτό δεν πρέπει να ξαναγίνει», δήλωσε από την πλευρά του ο κ. Καπετανίδης με μέλη της επιτροπής να αναφέρονται επίσης σε «ανθρώπινα λάθη» και σημαντικά «κενά» σε προσωπικό και ελέγχους.

Η σύμβαση 717 και τα διαχρονικά προβλήματα

Σχολιάστηκε μάλιστα χαρακτηριστικά πως όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 συνέβαλαν αποφασιστικά σε αυτή την τραγωδία (σ.σ. υπενθυμίζουμε ότι συνδικαλιστικοί παράγοντες είχαν επανειλημμένα ενημερώσει τους αρμόδιους φορείς, με κορυφαίο τον τότε υπουργό Μεταφορών Κ. Αχ. Καραμανλή για την κατάσταση των σιδηροδρόμων).

Από την οικονομική κρίση του 2009 και μετά διαπιστώνεται κακή συντήρηση, υποβάθμιση των υποδομών και ελλείψεις προσωπικού. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023, σημειώνεται μεταξύ άλλων στην έκθεση.

Καμία αξιολόγηση των σταθμαρχών ή των μηχανοδηγών

Στους αιτιώδεις παράγοντες αναφέρεται πως ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 τον οποίο τελικά έστειλε στη λάθος γραμμή. Παράλληλα γίνεται αναφορά σε τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και μόνιμες, που δημιούργησαν «πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του».

Παράλληλα σημειώνεται η «γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών».

Για τους υποκείμενους παράγοντες σημειώνεται πως ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης.

Παράλληλα υπογραμμίζεται για το προσωπικό πως «ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες».

Ενδεικτικό είναι πως δεν είχε μεθοδευτεί καμία παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, «με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».

Εν τω μεταξύ, ούτε η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες.

Ερωτήματα για την έκρηξη

Για τους παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών τονίζεται πως πς βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές.

Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.